Wola Rzędzińska dnia: ....................
.....................................
         Imię i nazwisko
 .....................................
.....................................
                 adres
Sz. P. 
........................................................
w .....................................................
Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art. 7 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                                      z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych                       i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. Nr 119, str. 1) ,                                                                     niniejszym cofam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych / wymienić jakich/: 
……………………………………………............................................................................................................................................................
 w zakresie ........................................................................................................................................................ 
.....................................
data, czytelny podpis